OFERTA SPECJALNA


Wiślane Tarasy
ul. Grzegórzecka 67C/U11
31-559 Kraków – Śródmieście


Kontakt
Rejestracja: +48 12 315 50 90
Telefon: +48 570 552 055
Telefon: +48 570 052 055
Telefon: +48 570 002 055


Intima Clinic © 2017

Ankieta ICIQ przed zabiegiem

Ankieta ICIQ przed zabiegiem

Odpowiedzi z ankiet nie zostaną upublicznione.

Proszę podać datę urodzenia
Jak często występuje u Ciebie wyciekanie moczu?
Chcielibyśmy wiedzieć jak dużo moczu według Ciebie wycieka. Jak dużo moczu zazwyczaj Ci wycieka (niezależnie od tego, czy nosisz zabezpieczenie czy nie)?
Ogólnie rzecz biorąc, jak bardzo wyciekanie moczu przeszkadza Ci w Twoim codziennym życiu?
Proszę zakreślić liczbę między 0 (w ogóle) a 10 (dość znacznie)
Kiedy obserwujesz wyciekanie moczu?
(Proszę zaznaczyć wszystkie odpowiedzi prawdziwe w Twoim wypadku)
Imię i nazwisko
Twój adres email


Rejestracja online